학     교

예) 한국초등, 행동중, 심리고등

학     년

학년

이     름

성     별

남자   /   여자

1. 나는 마음이 불안하고 안정이 안된다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

2. 나는 사소한 일에도 괜한 걱정을 한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

3. 나는 내 주위에 무슨 일이 일어날 것 같아 걱정이다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

4. 나는 나에게 불행이 닥칠까봐 걱정이다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

5. 나는 많은 사람들 앞에 가면 떨린다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

6. 아무일도 없는데 가슴이 마구 두근거리거나 심장이 마구 뛸 때가 있다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

7. 나는 항상 걱정에 사로 잡혀 있다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

8. 수업시간에 선생님으로부터 지적을 당할 것 같아 불안하다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

9. 나는 일을 하면서 자주 피곤함을 느낀다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

10. 나는 죽을병에 걸릴까봐 걱정이 많다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

11. 나는 다른 사람이 보고 있으면 일을 잘 못한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

12. 나는 잘 알고 있는 일에 대해서도 걱정을 많이 한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

13. 나는 모든 일에 자신이 없다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

14. 나는 근심 걱정이 지나치게 많다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

15. 나는 정신집중을 하지 못하고 불안해 한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다