학     교

예) 한국초등, 행동중, 심리고등

학     년

학년

이     름

성     별

남자   /   여자

1. 아이가 최근에 일상적인 일에 흥미를 상실한 것 같다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

2. 잠을 너무 많이 자거나 적게 잔다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

3. 머리가 자주 아프다거나 복통, 변비 등의 증상을 자주 호소한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

4. 외모에 대하여 관심이 없다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

5. 자주 피곤하다고 말한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

6. 공격적인 행동을 보인다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

7. 부모나 주위 사람에게 따지는(대드는) 횟수가 많아졌다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

8. 학업에 관심이 줄고 성적이 많이 떨어졌다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

9. 학교에 가기를 싫어하며 지각 · 결석 등을 자주한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

10. 친구 사귀기를 싫어한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

11. 지나치게 불평과 짜증을 내는 일이 많아졌다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

12. 아무도 나를 사랑하지 않아라는 말을 자주한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

13. 죽고 싶다는 말을 자주한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

14. 컴퓨터나 게임에 지나치게 많은 시간을 사용한다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다

15. 밥을 너무 적게 먹거나 많이 먹는다.
  매우 그렇다     대체로 그렇다     대체로 아니다     전혀 아니다